BULLETIN D’ADHÉSION 2024-25

Nom :                                 

Prénom : 

Date de naissance :

Adresse : 

Code Postal :                 Ville : 

Téléphone : 

E-mail : 

 

Montant de la cotisation : 24 €

Mode de versement de la cotisation  : ロ chèque OU ロ espèces

Date d’expiration de l’adhésion : 18/06/2025

    

Je déclare, par la présente, souhaiter devenir adhérent(e) de l’association Radio Briançon Serre Chevalier (déclarée à la préfecture de Briançon sous le numéro W051005160). Je reconnais avoir pris connaissance de l’objet associatif et des statuts. Je prends note de mes droits et devoirs en tant que membre de l’association et accepte de verser la cotisation d’un montant de 24 euros demandée en contrepartie de l’adhésion. 

 

Fait à                              , le

 

Signature

(précédé de la mention “Lu et approuvé”)

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Exemplaire à remettre en main propre au bureau ou à envoyer par voie postale à : 

Radio Briançon Serre Chevalier

Avenue du 159ème RIA, Val Chancel B, Appartement 309

05100 Briançon